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南丁格尔奖章候选人推荐表

时间:2020-10-29 浏览量:1223 作者:内蒙古自治区红十字会

附件1

南丁格尔奖章候选人推荐表

编号:           

姓    名


性 别


出生日期


所在单位


人事护理工作或护理志愿服务工作年限


职    务


职    称


联系人及电话


候选人联络电话


推荐单位


推荐理由


公示情况

所在单位公示无异议   □

省级公示无异议   □

推荐单位

意    见

 

 

 

主要负责人签字:          (请注明职务)

 

年   月   日(公章)

省级卫计委

意      见

 

 

 

主要负责人签字:          (请注明职务)

 

年   月   日(公章)

省级红会

意    见

 

 

 

主要负责人签字:            (请注明职务)

 

年   月   日(公章)








注:此表应在1页纸的正反面打印,2页无效。


附件2

弗罗伦斯·南丁格尔奖章申请表

姓:

名:

性别:


称呼(候选人通常的称呼、头衔的形式:如太太、小姐、先生等):

出生地:

出生日期:

国籍:

民族:

住址:

现任职务:(如已退休或去世,请标明停止工作的时间)

 

 

 

 

 

 

 

教育及职业经历:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

如果提名者是志愿服务者,请表明该人与红十字会或红新月会附属医疗机构的关系:

 

 

 

获得奖励情况:(标明时间)

出版/发表作品及科研成果:(如有请列出3-5个重要的作品和成果)

注:请按以上格式填写打印一式二份