所在单位

人事护理工作或护理志愿服务工作年限

职    务

职    称

联系人及电话

候选人联络电话

推荐单位

推荐理由

公示情况

所在单位公示无异议   □

省级公示无异议   □

推荐单位

意    见

主要负责人签字：          （请注明职务）

年   月   日（公章）

省级卫计委

意      见

主要负责人签字：          （请注明职务）

年   月   日（公章）

省级红会

意    见

主要负责人签字：            （请注明职务）

年   月   日（公章）

性别：

称呼（候选人通常的称呼、头衔的形式：如太太、小姐、先生等）：

出生地：

出生日期：

国籍：

民族：

住址：

现任职务：（如已退休或去世，请标明停止工作的时间）

教育及职业经历：

如果提名者是志愿服务者，请表明该人与红十字会或红新月会附属医疗机构的关系:

获得奖励情况：（标明时间）

出版/发表作品及科研成果：（如有请列出3-5个重要的作品和成果）